Syringomyelie Patienten Vereniging

Wij verzoeken u onderstaande gegevens in te vullen.
De door u verstrekte gegevens dienen uitsluitend voor administratieve doeleinden (adresgegevens op factuur / correspondentie, emailadres voor nieuwsbrief) en zullen NOOIT worden met derden!!!

Wij zullen dan na ontvangst van het door u ingevulde formulier uw gegevens in onze administratie invoeren en u een factuur voor de verschuldigde contributie (€ 25,00)  toesturen.